ZAŁĄCZNIK 1

NOTATKA SŁUŻBOWA z przyjęcia zgłoszenia przemocy

Nr …….

 

Data i godzina zgłoszenia  
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

(nr tel., e-mail)

  

 

 
Imię i nazwisko osoby skrzywdzonej

(nr tel., e-mail)

  

 

 
Imię i nazwisko osoby stosującej przemoc

(nr tel., e-mail)

  

 

 
Forma krzywdzenia, miejsce, okoliczności towarzyszące

Pozostałe informacje mające związek ze sprawą

  

 

 

 

 

 

 

 
Świadkowie zdarzenia

(dane, kontakt)

  

 

 
Forma podjętej interwencji Zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa

(art. 304 k.p.k.)

 Wniosek o wgląd w sytuację dziecka /rodziny
 

 

Inny rodzaj interwencji (jaki?)

 

  
Dane organu / placówek / osób / instytucji, do których zgłoszono interwencję i z którymi się kontaktowano  

 

 

 

 

 

 

 

INNE UWAGI MAJĄCE ZWIĄZEK ZE SPRAWĄ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………….………………                                   …………………………….……………..

Miejscowość, data                                                                  Imię i nazwisko

                                                                                                              (czytelny podpis

                                                                                            osoby sporządzającej notatkę)

 

……………………………………………………………………………………………………………..

 

ZAŁĄCZNIK 2

ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ MAŁOLETNIEGO

W ZAJĘCIACH FORMACYJNYCH LUB GRUPIE DUSZPASTERSKIEJ

 

………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: ……………………………..………………………..

Adres rodzica/opiekuna prawnego: ……………….…………………..……….………….…………

Telefon rodzica/opiekuna prawnego: ……………….……….……………

E-mail rodzica/opiekuna prawnego: …………….…….….……….…….…

Informacje dla rodzica/opiekuna prawnego dotyczące duszpasterstwa

  • Nazwa duszpasterstwa: ……………..…..
  • Parafia pw. Wniebowzięcia NMP w Chłopicach. Chłopice 102, 37-561 Chłopice

(wraz z kościołem filialnym w Jankowicach)

  • Duszpasterz: ……………………………………………. (imię i nazwisko oraz dane kontaktowe)
  • Ustalony czas spotkań i ich regularność: ………………………………………………………….
  • Strona www parafii: www.chlopice.przemyska.pl
  • Link do parafialnych standardów ochrony małoletnich:
  • Informujemy że fotografowanie Pana/Pani dzieci będzie związane wyłącznie z dokumentacją wydarzeń parafialnych.

 

 

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 8 u. 1 Dekretu KEP oraz art. 13 u. 1 i 2 RODO, pragniemy poinformować, że

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Parafia rzymskokatolicka pw. Wniebowzięcia NMP w Chłopicach. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka pozostającego pod Pani/Pana opieką przetwarzane będą w celu organizacji izapewnienia prawidłowego przebiegu zajęć formacyjnych organizowanych przez parafię. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka pozostającego pod Pani/Pana opieką będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji zadania oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa; nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza przypadkami realizacji działalności misyjnej Kościoła bądź zadań zleconych przez Stolicę Apostolską). Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu danych osobowych swoich oraz dziecka, prawo do żądania poprawienia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania tych danych – przy uwzględnieniu ograniczeń wynikających z RODO, w szczególności z art. 17 ust. 3 RODO; Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzoru, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana lub dziecka dotyczących narusza przepisy. W przypadku danych osobowych związanych z działalnością kanoniczną Kościoła Katolickiego, właściwym organem nadzoru jest Kościelny Inspektor Ochrony Danych, Skwer kard. Stefana Wyszyńskiego 6, 01–015 Warszawa, kiod@episkopat.pl, natomiast w przypadku danych związanych z pozostałą działalnością: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Pani/Pana dane oraz dane dziecka nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Uczestnictwo Państwa dziecka w proponowanych przez Parafię w Chłopicach, w zajęciach formacyjnych wiąże się z udzieleniem pełnej zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udzieleniem zgody na publikację wizerunku indywidualnego lub grupowego.

 

 

 

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA

 

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………….……… w zajęciach formacyjnych w roku duszpasterskim ……………. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z zasadami działania tego duszpasterstwa i standardami ochrony małoletnich w Parafii Chłopice.

Oświadczam ponadto, iż biorę na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze na zajęcia formacyjne oraz w czasie jego powrotu do domu. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję treść klauzuli informacyjnej dotyczącej danych osobowych.

Wyrażam zgodę na utrwalanie i publikowanie wizerunku mojego dziecka na stronie Internetowej parafii.

Wyrażam zgodę na kontakt duszpasterza i innych członków duszpasterstwa z moim dzieckiem w formie zawartej w standardach ochrony małoletnich. Wyrażam także zgodę na kontakt duszpasterza ze mną w sprawach związanych z udziałem mojego dziecka w zajęciach formacyjnych i do tego celu udostępniam moje dane kontaktowe.

 

………………………………..

………………………………………………….

 

Miejscowość, data Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego

 

 

ZAŁĄCZNIK 3

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z POLITYKĄ OCHRONY DZIECI

I ZOBOWIĄZANIU DO JEJ PRZESTRZEGANIA

 

w trybie art. 21 ust. 1-11 oraz art. 22 b- art. 22 c Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich. (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.)

Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że:

  1. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią dokumentu pn. „Standardy Ochrony Małoletnich” obowiązującego w Parafii rzymskokatolickiej pw. Wniebowzięcia NMP w Chłopicach i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
  2. Oświadczam*, że jestem świadoma/świadomy, że składając ww. oświadczenia podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. **

 

 

 

Miejscowość, data ………………………………….          Imię i nazwisko ……………………

 

* dotyczy osób pełnoletnich, **art. 233 KK [Fałszywe zeznania]

  • 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
  • 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
  • 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
  • 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
  • 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
  • 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
  • 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

  • 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

 

 

ZAŁĄCZNIK 4

OŚWIADCZENIE O ZOBOWIĄZANIU DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI

Niniejszym oświadczam, że znana jest mi treść przepisu art. 241 § 1 – § 3 k.k.* i wynikające z niego zakazy:

  1. rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym;
  2. rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności;
  3. rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.

Oświadczam, że znane są mi zasady bezpiecznego przetwarzania danych osobowych w ramach polityki RODO.

Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, które zostały mi ujawnione w procedurze interwencyjnej w związku ze zgłoszeniem przemocy wobec dziecka, zawiadomieniem o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę dziecka lub podjęciem innych działań w celu ochrony dziecka.

 

 

Miejscowość, data ………………………………….

Imię i nazwisko ………………………………………………………………..

 

 

 

 

*art. 241 [Rozpowszechnianie wiadomości]

  • 1. Kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym,

podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

  • 2. Tej samej karze podlega, kto rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności.
  • 3. Karze określonej w § 1 podlega, kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.

 

 

ZAŁĄCZNIK 5

OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA W CIĄGU OSTSTNICH 20 LAT

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.)

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

  1. Posiadam obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska: tak/nie.*
  2. Jeśli odpowiedz brzmi „tak” to proszę wpisać państwo ………………………………..
  3. W ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem w innych państwach*
  4. Proszę wpisać państwo/państwa: ……………….……………………………………
  5. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
  6. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw, gdyż państwo to nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
  7. Oświadczam, że prawo państwa …………………………………………. nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego: tak/nie.*
  8. Oświadczam, że w państwie ……………………………. nie prowadzi się rejestru karnego: tak/nie.*
  9. Oświadczam, że nie byłam/byłem prawomocnie skazany w państwie ………………………… za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
  10. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy, że składając ww. oświadczenia podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. **

Miejscowość, data ………………………………….

Imię i nazwisko (czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić, **art. 233 KK [Fałszywe zeznania], § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8; § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5; § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie; § 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, § 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10, § 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3; § 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. § 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.